1. 氏名

フリガナ

4. 自宅電話番号

5. 携帯電話番号

7. Eメールアドレス

8. 現住所 郵便番号

住所

9. 出身地（都道府県名）

10. 自宅電話への連絡時の社名を名乗ってもいいですか？
可不可

11. 連絡可能な手段と時間帯
自宅電話携帯電話メール

休日以外の連絡可能時間

休日の連絡可能時間

12. 職業
—以下から選択してください—公務員会社員団体職員自営業パート・アルバイト契約社員派遣社員年金等の定期所得あり無職家事手伝いその他

13. 職種

14. 年収（万円）

15. 年商（万円）※個人事業・自営業の方のみご記入ください

16. 最終学歴
—以下から選択してください—大学院大学短大高専専門学校高校中学校その他公的教育機関
卒業中退

17. 身長(cm)

18. 体重(kg)

19. 血液型
—以下から選択してください—ABOAB不明

20. 続柄
—以下から選択してください—長男二男三男四男長女二女三女四女

21. 結婚歴
有無

22. 子供
有無

23. 子供の親権
有無

24. 子供の扶養
有無

25. 同居家族
無父母姉兄弟妹祖父祖母
その他

26. 別居家族
無父母姉兄弟妹祖父祖母
その他

27. 住居形態
—以下から選択してください—家族所有自己所有賃貸その他

28. 自分の性格

29. 趣味（3つ以内）

30. 資格・特技

31. 休日(月の休日数、指定曜日、シフト制等)

32. 日常・将来・メッセージ(300字程度)

33. 興味の度合い（A: 興味がある　B: どちらとも言えない　C: 興味がない）